Potravinová alergia

Potravinová alergia je len istou (menšou) časťou väčšej skupiny klinických prejavov, ktoré nazývame nežiadúce potravinové reakcie. Nežiadúca potravinová reakcia je akákoľvek nepríjemná reakcia po požití potravy.

Potravinovú alergiu spôsobujú imunitné mechanizmy, ide teda o prestrelenú reakciu organizmu na požitú potravinu, je to teda zvýšená precitlivelosť (hypersenzitívnosť) a dôsledkom tejto abnormálnej imunologickej odpovede jedinca po požití potravy je buď tvorba špecifických IgE ptotilátok, teda I. typ, alergickej reakcie, ak nie je tvorba špecifických IgE protilátok ide o tzv. non–IgE: II.typ alergickej reakcie, takisto máme oneskorený typ alergickej reakcie, teda vzniká najskôr po 48 hodinách od požitia inkriminovanej potraviny tzv. IV. typ imunopatologickej reakcie, prejavujúci sa kožnými príznakmi, hnačkou, bolesťami brucha, kĺbov

V ojedinelých prípadoch môžu byť podkladom alergickej reakcie aj iné imunitné mechanizmy (imúnne komplexy, bunkami sprostredkovaná reakcia). Nedoriešená je úloha IgG a IgA protilátok v potravinovej alergii. Mechanizmus tvorby imúnnych komplexov (antigén/IgG) sa preukázal pri niektorých enteropátiach (proteíny strácajúca enteropátia) a pri postihnutí pľúc (Heinerov syndróm pri intolerancii kravského mlieka u dojčiat, pozri ďalej …). Účasť IgG4 protilátok v anafylaktickej reakcii na potraviny sa zatiaľ nedokázala.

Klasická IgE sprostredkovaná potravinová alergia sa vyskytuje predovšetkým u detskej populácie.

Klinické príznaky potravinovej alergie

Atopická dermatitída je až u 30–40% detí a u 20% dospelých podmienená alergiou na niektorú potravinu, príčinou bronchiálnej astmy môže byť precitlivenosť na potravinové alergény až v 15–17%. Odhaduje sa, že až 6% idiopatických anafylaktických reakcií je spôsobených alergickou potravinovou reakciou. Atopická dermatitída býva prvým klinickým prejavom potravinovej alergie u malých detí. Vyvolávajúce alergény: všetky potraviny, najčastejšie kravské mlieko, vajcový bielok, sója, pšenica, ryby, orechy a oriešky, arašidy, kôrovce.

Dermatitis herpetiformis je kožným prejavom gluténovej intolerancie (coeliakie)

Gastrointestinálne prejavy môžu byť výlučne alebo parciálne sprostredkované IgE, alebo je mechanizmus ich vzniku podmienený bunkovou hypersenzitívnosťou. Príznaky sa líšia +brucha až kolika a hnačka sú vyjadrením reflexnej snahy GI traktu o rýchlu elimináciu alergénu z črevnej sliznice v snahe zabrániť jeho vstrebávaniu a celkovej reakcii.

Včasná (IgE sprostredkovaná) GI precitlivenosť je obvykle sprevádzaná aj príznakmi z iných orgánových systémov (koža, respiračný trakt, sliznice).. Najčastejšie klinické príznaky sú hnačka, nechutenstvo, bolesti až kolikovitého rázu, malabsorbcia, strata hmotnosti, anémia (sideropenická), ascites, neprospievanie.

Najčastejšie príčinné potravinové alergény: kravské mlieko, sója, vajce, ryža, ryby, kuracie mäso a glutén (IgE aj non–IgE mechanizmus).

Aftózna stomatitída – môže byť dlho jediným prejavom, príčinou bývajú: plesňové syry, orechy, ovocie (citrusy), mlieko, farbivá.

Mapovitý jazyk – opisuje sa najmä ako prejav alergie na kravské mlieko u malých detí.

Gastroezofágový reflux – môže sa zhoršovať a býva refraktérny na antirefluxnú liečbu, ak je súčasne prítomná alergia na kravské mlieko (zápalová reakcia v pažeráku).

Respiračné prejavy potvrdené expozičným testom sú: Nádcha – býva izolovaným prejavom potravinovej alergickej reakcie pomerne vzácne, väčšinou je súčasťou celkovej alergickej reakcie, alebo sa vyskytuje spolu s konjunktivitídou a astmou. Izolovaná rinokonjunktivitída a / alebo astma môže vznikať po inhalácii potravinového alergénu, prejavy potom pripomínajú polinózu.

Priedušková astma – predpokladá sa, že potravinová alergia je príčinou astmy až u 17–20% pacientov. V prípade potravinovej alergie sa bronchiálna obštrukcia prejaví 1–2 hodiny po požití inkriminovanej potravy. Obštrukcia sa však môže prejaviť aj po inhalácii potravinového alergénu pri manipulácii (sušené mlieko, vajce, múka z obilovín, sušené huby, byliny, korenie…) alebo inhaláciou výparov pri tepelnej úprave (ryby, mak).

U detí sú najčastejšími alergénmi mlieko, vajce, pšenica, arašídy, ryby, skryté alergény. Heinerov syndróm – alveolitída malých detí prejavujúca sa opakovanými pľúcnymi infiltrátmi, pľúcnou hemosiderózou, sideropenickou anémiou a zaží-vacími ťažkosťami. Patomechanizmus syndrómu nie je závislý na IgE protilátkach, pravdepodobne ide o III. typ imunopatologickej hypersenzitívnej

U dospelých sú príčinou skrížene reagujúce potraviny s inhalačnými alergénmi (zelenina, ovocie, kôrovce, mäkkýše, vajce), mlieko, nesteroidné antireumatiká a potravinové aditíva.

Najčastejšími kožnými prejavmi sú: akútna a chronická urtikária – akútna vzniká okamžite, alebo po 1–2 hodinách; chronická pretrváva dlhšie, resp. recidivuje aj po niekoľkých dňoch. Alergény: mlieko, vajce, arašidy, orechy, ryby, kôrovce, aditíva.

Kontaktnú urtikáriu vyvoláva kontakt kože so surovým mäsom, rybami, ovocím; alergény: kiwi, mango, broskyne, citrusové ovocie, zelenina (zemiaky, paprika); tiež roztoče a. konzervačné látky v potravinách.

Quinckeho angioedém (opuch pier, kože tváre, slizníc dutiny ústnej) – začiatok do 30 až 60 minút po požití potraviny, často spolu s urtikáriou. Vyvolávajúce potraviny sú identické ako pri žihľavke.

Anafylaktická reakcia je najzávažnejším celkovým prejavom potravinovej alergie, ob-vykle po požití skrytého alergénu, resp. pri skríženej alergii. Najčastejšie potravinové alergény vyvolávajúce celkovú reakciu sú kravské mlieko, proteínové hydrolyzáty, vajcový bielok, ovocie (banány, kiwi, mango, avokádo), orechy (okruh lieskovce – mandle – vlašské…, arašidy, kešu, pekany…), tzv. dary mora (kôrovce a mäkkýše, t.j. krevety, mušle…), korenie (najmä horčica), obilniny a aditíva (sulfity, papaín…).

Potravinová precitlivenosť sa môže prejaviť príznakmi aj na pohybovom aparáte (zhyby – ju-venilná aj reumatoidná artritída), na kardiovasku-lárnom systéme (arytmie pri anafylaxii), urogenitálnom trakte glomerulonefritída, vulvovaginitída) a na centrálnom nervovom systéme.

Medzi neurologické manifestácie potravinovej alergie patria vazomotorické bolesti hlavy, hyperkinetický syndróm, nespavosť. Migréna sa vyskytuje v súvislosti s požitím mlieka, pšenice, farbív, cukrov, čokolády, čaju, kávy a alkoholu. Okrem IgE mechanizmu ju vyvoláva prítomnosť biogénnych amínov (tyramín).

Hyperkinetický syndróm (pre-dráždenosť, nesústredenosť, poruchy chovania u detí školského veku) súvisí s príjmom väčšieho množstva farbív, konzervačných látok a salicylátov v potrave.

V literatúre sa opísala súvislosť nespavosti kojených detí, resp. detí živených kravským mliekom, ktorá vymizla po eliminácii kravského mlieka zo stravy matky alebo dieťaťa

Diagnostika potravinovej alergie.

Ide o zložitú problematiku, hlavne pri non IgE príčinách.

Diferenciálna diagnostika nežiadúcich reakcií na potraviny, resp. potravinové aditíva patrí medzi najkomplikovanejšie postupy v praktickej alergológii.

Doposiaľ neexistujú jednoznačné diagnostické kritériá pre potvrdenie potravinovej alergie / intolerancie.

Základom diagnostiky je anamnéza (podrobný opis príznakov po požití podozrivej potravy, závažnosť, rýchlosť a časová súvislosť reakcie s jedlom, druh a množstvo požitej potravy, počet nežiadúcich reakcií) je základom diagnózy.

Pri diagnostike potravinovej alergie je veľmi užitočný denník požitej potravy (presný denný záznam požitej potravy a tekutín s detailným zoznamom zložiek potravy aj aditív podľa obalu potravín) a výskyt ťažkostí (čas a intenzita) počas 2–4 týždňov.

Fyzikálne vyšetrenie všetkých orgánových systémov môže odhaliť aj postihnutie iného systému, ako sú hlavné prejavy reakcii po požití inkriminovanej potraviny (bronchiálna ob-štrukcia pri atopickom ekzéme, žihľavke)

.Imunoalergologické vyšetrenie patrí do rúk skúseného alergológa.

Kožné testy majú dôležité miesto pri dôkaze IgE protilátok proti inhalačným a potravinovým alergénom.

Intrakutánny (intradermálny) test je vzhľadom na vysoké riziko systémovej anafylaktickej reakcie a časté falošne pozitívne reakcie nevhodný.

Prick test (SPT) je najpoužívanejší diagnostický postup. Podmienkou je použitie štandardizova-ných roztokov alergénov a realizácia pozitívnej a negatívnej kontroly. SPT má pri diagnostike potravinovej alergie vysokú negatívnu (>90%), ale nízku pozitívnu (<50%) prediktívnu výpo-vednú hodnotu. SPT je teda vhodný na vylúčenie IgE sprostredkovanej potravinovej alergie, ale nie na jej potvrdenie. Negatívny výsledok SPT však úplne potravinovú alergiu nevylučuje (strata antigénnej aktivity roztoku, rozdiel v antigénnosti komerčného alergénu a antigénu zmeneného tráviacimi procesmi).

Prick na prick test s extraktom surovej potravy – čerstvé, mrazené potraviny (mliekovajcový bielok, múka, orechy, jablko, zeler…) sa odporúčajú, ak sú testy so štandardizovanými alergénmi negatívne, resp. nie je komerčný alergén k dispozícii.

Epikutánny test (APT – Atopy Patch Test) – je výťažný najmä v diferenciálnej diagnostike potravinovej alergie u detí s atopickou dermatitídou. Senzitívnosť pre oneskorenú fázu má vysokú pozitívnu prediktívnu výpoveď: 94–95% pre kravské mlieko, vajcový bielok, pšenicu (spolu so špecifickými IgE = 100%). Špecifickosť je 95%

Eliminačné diéty. Podozrivú potravu vylúčime na obdobie najmenej 2 týždňov a sledujeme zlepšenie najmä chronických prejavov (črevné, kožné, respiračné).

Pozor!: v dôsledku eliminačných diét pri „polyvalentnej potravinovej alergii“ hrozí najmä u detí nebezpečenstvo malnutrície – je potrebné určiť jeden alebo niekoľko potravinových alergénov, ktoré sú skutočne, resp. najpravdepodobnejšie za alergické prejavy zodpovedné!

Expozičný potravinový test pomôže odlíšiť emočné problémy s potravou. DBPCFC (double–blind placebo–controlled food chal-lenge) je zlatým štandardom vyšetrenia na potravinovú alergiu. Potvrdí reakciu imunitnú (IgE i non–IgE). Vykonáva sa vždy v priebehu hospitalizácie po podrobnej anamnéze, v prie-behu kľudového obdobia (aspoň 50% ústup príznakov). Testu predchádza eliminačná diéta (14 dní), pri atopickej dermatitíde 4 týždne, pri gastroenteropátii 3 mesiace; dôležité je vynechanie stálej liečby (antihistaminiká ako pri KT, inhalačná liečba protizápalová i β–adrener-giká 6–12 hodín pred testom).

Negatívny DBPCFC sa potvrdí vždy otvoreným testom (konzumácia normálnej porcie inkriminovanej potraviny! 45% pozitívnych reakcií sa objaví po požití množstva menšieho ako 500 mg (6).

Endoskopické alergénové provokačné testy (črevná perfúzia, gastroskopický provokačný test, kolonoskopický provokačný test, vyšetrenie črevnej permeability (aj po provokácii antigénom) aj črevná biopsia sú vysokošpecializované vyšetrenie robené v spolupráci s gastroenterologickým oddelením.

Laboratórna diagnostika pozostáva zo sérologických (dôkaz špecifických IgE protilátok) a bunkových testov (uvoľnenie mediátorov, typizácia T a B lymfocytov). Vzhľadom k vysokej špecifickosti pomáhajú vylúčiť niektoré potraviny z ďalšieho testovania.

Zvýšená koncentrácia celkových IgE protilátok pomáha odhaliť atopickú dispozíciu, je však málo špecifická, treba vylúčiť črevné a iné parazity, vírusové ochorenia, sledovať dynamiku.

Kvantitatívne stanovenie špecifických IgE voči potravinovým alergénom je užitočné pri stanovení prognózy alergických detí – či alergia bude pretrvávať, alebo či „z nej vyrastú“. Ak alergické dieťa v priebehu posledných 2–3 rokov neprekonalo reakciu po potravinách a hladina špecifického IgE poklesne pod určitú hodnotu (<1,5kU/l pre vajce, <7kU/l pre mlieko, <5kU/l pre oriešky) je >50% pravdepodobnosť, že dieťa „z alergie vyrástlo“ a môže sa skúsiť vystaviť danej potravine.

O význame vyšetrenia špecifických IgG (IgG4) protilátok sa vedú spory. Niektorí autori považujú ich úlohu v patogenéze potravinovej alergie za možnú. Všeobecne však zatiaľ prevláda názor, že nemajú pre diagnózu potravinovej alergie význam.

IgE sprostredkovanú potravinovú reakciu potvrdí pozitívny DBPCFC spolu s pozitívnym SPT a / alebo pozitívnymi špecifickými IgE protilátkami proti rovnakému alergénu. Najčastejším alergénom u nás je vaječný bielok.

Non–IgE sprostredkovanú potravinovú reakciu potvrdí pozitívny DBPCFC spolu s negatívnym SPT a negatívnymi špecifickými IgE protilátkami (asi 10%).

Neskorú fázu včasnej, resp. bunkami sprostredkovanú reakciu môže potvrdiť APT, najmä u alergie na pšenicu. Treba však zdôrazniť, že neexistuje žiadny in vivo / in vitro diagnostický test jednoznačný pre potvrdenie diagnózy potravinovej alergie.

Pozitívne špecifické IgE a pozitívny SPT ? ochorenie!!! Mali by sa používať len purifiko-vané, štandardizované, alebo rekombinantné alergény; niektoré alergény zeleniny a ovocia v komerčných preparátoch pre kožné testy sú veľmi labilné, preto je vhodné použiť len čerstvú potravinu, alebo vyšetriť špecifické IgE. Deti mladšie ako 2 roky môžu mať negatívne SPT napriek potravinovej IgE alergii (chýbajúca, alebo znížená kožná reaktivita)..Liečba potravinovej alergie je komplexná. Zá-kladom je prevencia atopie ako takej a potravinovej alergie zvlášť (vyhýbanie sa spúšťačom – diét

Narastá prevalencia alergie / anafylaxie závislej na príjme potravy a vyvolanej námahou.

Ide o fenomén, kedy na vyvolanie prejavov anafylaxie spolupôsobia dva stimuly: telesná námaha 2–4 hodiny po požití inkriminovanej potravy najčastejšie (zeler, pšenica, mäkkýše, jablko, kečup, treska…). Konzumácia potravy bez námahy, resp. samotná telesná záťaž reakciu nevyvolajú. Pre túto formu alergie sa používa veľa termínov (synonymá), z dôvodov lepšej orientácie v literatúre ich uvedieme všetky: FAEIA / FDEIA / PPEIA / EIFA = Food Associated / Dependent / Postprandial Exercise Induced (Food) Anaphylaxis / Allergy.

Klasickou potravinovou alergiou nie je orálny alergický syndróm (OAS), označujeme tak prejavy lokálnej alergickej reakcie v dutine ústnej a periorálne (Lessofov syndróm) – opuch a svrbenie pier, jazyka, podnebia a hrdla vzniknutý v bezprostrednej náväznosti po požití niektorých druhov ovocia a zeleniny – prejav skríženej reakcie u pacientov s peľovou alergiou. Medzi krížovo reagujúcimi rastlinnými alergénmi (profilíny) sú rozdiely v cukorných (karbohydrátových) zvyškoch, pri OAS typu palina–zeler–mrkva–korenie sú preto individuálne rozdiely v skríženej reaktivite špecifických IgE proti týmto cukorným štruktúram, niektorí pacienti s polinózou s IgE proti cukorným štruktúram. Niektorý majú vysoko pozitívne RAST na široké spektrum potravinových alergénov, ale nemajú prejavy potravinovej alergie; v diagnostike je potrebné použiť extrakty so solubilným inhibítorom karbohydrátových štruktúr na odstránenie falošnej pozitívnosti vyvolanej klinicky „irelevantnými“ IgE protilátkami

Liečba potravinovej alergie je komplexná.

Základom je prevencia atopie ako takej a potravinovej alergie zvlášť vyhýbanie sa spúšťačom – diéta

Hlavné alergény, ktoré podľa EU odporúča-nia (Codex alimentarius) podliehajú povinnému vyznačeniu na potravine sú tie, ktoré sú aj v minimálnom množstve schopné vyvolať závažnú (fatálnu) alergickú reakciu:

1.kravské mlieko (0,02 ml – 0,005 mg) a jeho zložky (laktóza)

2.búrske oriešky (0,7 μg –1 mg), sója (0,7–50 μg), strukoviny, hrach

3.obiloviny obsahujúce gliadín – lepok (pše-nica – 200 μg, raž, ovos, jačmeň)

4.vajce (0,002–1 mg

)5.orechy a oriešky, sezamské jadierka, hor-čica, mak (1 mg)

6.ryby (5 mg)7.kôrovce, mušle8.sulfity a sulfáty (nad 10 mg/kg)9.zeler.

Je snaha presadiť, aby sa povinne deklarovali všetky obsiahnuté látky (aromati-začné, stabilizačné, zahusťovacie, farbivá…). Pacienta a jeho rodinu, resp. okolie (škola, zamestnanie) je potrebné oboznámiť s nebezpečenstvom skrytých alergénov, resp. skrížených reakcií medzi potravinovými a inhalačnými alergénmi.

Aj geneticky modifikované potraviny môžu vykazovať rôzny stupeň alergenicity

Farmakologická liečba je iba symptomatická. Kromolyn dvojsodný (kromoglykát, DNCG) inhibuje uvoľnenie mediátorov zo žírnych buniek, eozinofilov, trombocytov a ne-utrofilov a tým prejavom alergickej reakcie.

Antihistaminiká blokujú H1 receptory pre histamín. Ich účinok je v prvom rade symptomatický, niektoré majú však aj imunomodulačné účinky

Pri dlhodobom preventívnom podávaní (ketotifén, cetirizín, loratadín).

Nakoľko prejavy potravinovej alergie môžu mať fatálny priebeh, každý pacient so závažnou potravinovou alergiou by mal byť vybavený pohotovostným balíčkom (p.o. kortikoid, antihistaminikum, bronchodilatačný sprej v prípade, že sa vyskytol bronchospazmus) spolu s adrenalínovým perom (autoinjektor)

Špecifická alergéová imunoterapia (vakcinácia) sa v súčasnosti prakticky v liečbe potravinovej alergie ešte jednoznačne používa, čo je dané najmä nedostatočne presnou diagnostikou a nedostatočným spektrom kvalitných vakcín. V prípade výroby rekombinantných vakcín pre diagnostiku a liečbu sa dá očakávať rozšírenie používania AIT aj pri diagnóze potravinovej precitlivelosti.