Diagnostika imunodeficitov
Úlohou imunitného systému je chrániť organizmus pred vonkajšími faktormi najmä infekčného charakteru, ale aj udržiavať kontrolu nad vnútornými procesmi ako je zánik a obnova tkanív. Morfologicky tvoria imunitný systém bunky, ktoré majú spoločný základ v pluripotentných kmeňových bunkách kostnej drene a látky, ktoré tieto bunky produkujú. Za primárne lymfoidné orgány označujeme kostnú dreň a tymus, ktorý je špecifickým miestom pre dozrievanie lymfocytov T. Bunky imunitného systému vycestúvajú v priebehu ontogenézy do sekundárnych orgánov ako sú lymfatické uzliny, slezina a špecializované lymfatické tkanivá ako sú tonzily a Payerove plaky v stene čreva. Akoby samostatnú zložku imunitného systému tvoria bunky rozptýlené na styčných plochách vonkajšieho a vnútorného prostredia, na koži a slizniciach (MALT – z anglického názvu mucosal associated lymphatic tissue). Podľa ich lokalizácie hovoríme o lymfatickom tka-nive dýchacích ciest (BALT – bronchial associated lymphatic tissue), gastrointestinálneho (GALT) a uropoetického traktu alebo lymfatickom tkanive kože. V širšom slova zmysle môžeme považovať za súčasť obranných mechanizmov aj bariérové funkcie kože a slizníc.
Porucha v ktorejkoľvek zložke imunitného systému sa môže navonok prejaviť rôznym spôsobom. Zlyhávanie protiinfekčnej funkcie sa prejaví závažnými a opakovanými infekciami. Narušením mechanizmov imunologickej tolerancie vznikajú autoimunitné a alergické ochorenia, a narušenie imunologického dohľadu nad bunkami vedie k nekontrolovanému množeniu – lymfoproliferatívnym ochoreniam. O imunodeficienciách hovoríme vtedy, ak vznikne morfologický alebo funkčný defekt v niektorej časti imunitného systému, ktorý spôsobí zvýšenú vnímavosť na infekcie. Z klinických skú-seností vieme, že rovnaký defekt môže mať pomerne variabilný klinický obraz a naopak, rôzne typy porúch môžu viesť k podobným symptómom. Rovnako je známe, že klinicky závažnejšie bývajú poruchy v štádiu dozrievania imunitného systému, teda u detí, keď ešte nie sú vyvinuté alternatívne mechanizmy obrany.
Poruchy imunitného systému môžu byť:
– Primárne, teda sú vrodené a majú genetický podklad.
– Sekundárne imunodeficiencie považujeme také, ktoré sú spôsobené faktormi mimo imunitného systému.
Poruchy imunitného systému podľa postihnutia jeho zložiek:
– humorálny, teda protilátkový imunodecicit ( poruchy imunoglobulínov IgG, IgA ,IgM, c IgE…)
– bunkový imunideficit, teda procha T,B lymfocytov,
– poruchy komplementu
– kombinované poruchy imunity
Príčiny sekundárnych imunodeficitov môžu spočívať v patologických dejoch v organizme alebo mimo neho. Medzi najčastejšie príčiny sekundárnych imunodeficiencií.
Presné údaje o počte sekundárnych imunodeficiencií nepoznáme, ale mnohonásobne prevyšujú primárne porúchy imunitného systému..
Primárne imunodeficiencie sa vo všeobecnosti považujú za zriedkavé ochorenia. V ostatných rokoch, ako sa zlepšujú diagnostické možnosti sa ukazuje, že sú častejšie ako sme doposiaľ predpokladali. Frekvencia najčastejšej poruchy, ktorou je deficiencia imunoglobulínu A, je v kaukazskej populácii približne 1 : 500. Bežná variabilná imu-nodeficiencia (CVID), ktorá je najčastejšou klinicky významnou poruchou má frekvenciu až 1 : 10 000, a ťažké kombinované poruchy majú frekvenciu až 1 : 100 000 (1, 2). Dve tretiny z postihnutých sú chlap-ci, pretože dedičnosť mnohých porúch je viazaná na chromozóm X. Napriek tomu, že až 80 % primárnych porúch sa prejaví už v detstve, CVID má najvyššiu incidenciu v období medzi 20. až 30. rokom života. Najvyšší podiel medzi primárnymi imunodeficien-ciami predstavujú poruchy tvorby protilátok.
Pre detský vek je charakteristické, že sa nezrelý imunitný systém postupne stretá s rôznorodým mikróbnym prostredím, čo vedie k podstatne vyššej frekvencii infekcií ako u dospelých. Podľa epidemiologických štúdií 1- až 3-ročné zdravé deti prekonajú ročne v priemere 5 až 6 infekcií, zatiaľ čo 10- až 12-roční len 2 – 3 infekcie. Na otázku, koľko je ešte norma, a kedy už ide o signál poruchy, neexistuje jednoznačná odpoveď. Podrobná anamnéza zameraná na mikróbnu expozíciu je veľmi dôležitá. Aj dieťa, ktoré nenavštevuje pravidelne kolektívne zariadenie, môže mať dostatok nepravidelných kontaktov so svojimi rovesníkmi alebo staršími deťmi, čo postačuje na opakované získanie infekcie. Oveľa významnejší ako počet infekcií je preto ich charakter, typ patogénov a celkový priebeh ochorení. Na primárnu imunodeficienciu by sme mali myslieť najmä v prípade závažnej rodinnej anamnézy, alebo ak ide o netypický a zdĺ-havý priebeh ochorení. Veľmi dôležité je správne vyhodnotiť laboratórny nález hlavne s ohľadom na vekovo referenčné normy.
Najčastejšie príčiny sekundárnej poruchy imunity:
– infekcie spôsobené vírusmi- HIV, vrodená rubeola, herpetické vírusy – EBV, CMV, HVS1, HVZ, chrípka, COVID19, malária, parazity, závažné bakteriálne infekcie so septickým priebehom
– niektoré lieky ktoré potláčajú prirodzené funkcie imunitného systému tzv. imunosupresívne, cytotoxické lieky ( kortikoidy, onkologické lieky, lieky používané pri autoimunitných ochoreniach, biologická liečba)
– malignity imunitného systému – leukémie, lymfómy, myelómy
– poruchy výživy – protieínovo – energetická podvýživa, nedostatok vitamínov a stopových prvkov – D vit., A vit., zinok, selén
– metabolické ochorenia – postihnutie pečene, obličiek, ale zle kompenzovaná cukrovka, obezita
– závažné polytraumy, popáleniny, operácia, chronický stres, stav po odstránení sleziny
– stavy spojené so stratou bielkovín – chronické ochorenia obličiek ako nefrotický syndróm, chronické ochorenia zažívacieho traktu..
Napriek veľkému pokroku v laboratórnej medicíne sa vyšetrenie pacienta s podozrením na imunodeficienciu začína analýzou klinických symptómov. Prvými príznakmi primárnej imunodeficiencie paradoxne nemusia byť vždy infekcie. Neprospievanie u dojčiat alebo hypokalcémia, bývajú prvými známkami závažného bunkového imunodeficitu, teda T lymfocytov, morfologické zmeny, ako napríklad mikrocefalia ( malá hlavička) alebo neurologická symptomatológia predchádzajú rozvoju imunodeficiencie pri syndrómoch zvýšenej fragility chromozómov akými sú Nijmegenský syndróm alebo Ataxia telangiektázia. Pri posudzovaní symptómov musíme uvažovať aj o neinfekčnej príčine zápalových zmien akou je alergia. K opakovaným infekciám môže na druhej strane dochádzať aj v dôsledku rôznych anatomických defektov.
Základným vyšetrením pri podozrení na imunodeficit je vyšetrenie krvného obrazu, sedimentácia, CRP – ukazovateľ zápalu, následne vyšetrujeme parametre protilátkovej imunity, tzv. imunoglobulíny a parametre bunkovej imunity a tiež parametre komplementu. Pri podozrení na vrodenú poruchu imunity, treba pacienta odoslať do príslušného centra, kde je nutné robiť zložitejšie vyšetrenia, ako vyšetrenie kostnej drene, genetiku, často je to spolupráca viacerých klinických odborov a pracovísk aj zo zahraničia