Diagnostika astmy

Astma je považovaná za celoživotné, dobre liečiteľné, ale nevyliečiteľné ochorenie. Napriek tomu, že kauzálna liečba neexistuje, včasné a správne určenie diagnózy a začatie dostupnej adekvátnej liečby umožňujú udržať ochorenie pod kontrolou u väčšiny pacientov a zabezpečiť im plnohodnotný život.

Úvod

Bronchiálna astma je jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich chronických ochorení respiračného systému. Uvádza sa, že celosvetovo postihuje viac než 300 miliónov jedincov. V posledných rokoch došlo k výraznému vzostupu ochorenia vo všetkých vekových kategóriách – u detí aj u dospelých. Výskyt v jednotlivých krajinách je rôzny – pohybuje sa v rozmedzí 1 – 18 %, pričom na Slovensku sa uvádza výskyt u 3 – 5 % celkovej populácie, u detí je výskyt v rozmedzí 6 – 7 % (1, 3).

V roku 2010 boli na Slovensku vydané Národné smernice pre liečbu a manažment bronchiálnej astmy, ktoré vychádzajú z medzinárodných smerníc GINA (globálna iniciatíva pre liečbu astmy) a inovujú sa na základe najnovších poznatkov každé 1 – 2 roky (naposledy v marci 2017).

Definícia

Podľa súčasných smerníc (GINA) sa bronchiálna astma definuje ako heterogénne ochorenie charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest a sprevádzané výskytom typických astmatických prejavov, ako sú dýchavica, piskoty pri dýchaní, kašeľ a tieseň na hrudníku. Prejavy sú variabilné z hľadiska intenzity a časového priebehu, pričom je prítomná variabilná limitácia expiračného prietoku vzduchu.

Etiológia

Na vzniku ochorenia sa podieľa veľa známych i neznámych faktorov – u väčšiny pacientov ide o geneticky podmienenú predispozíciu sliznice dýchacích ciest reagovať zápalom na rôzne spúšťače (alergény, chemické a fyzikálne látky, mikroorganizmy, infekcie). Okrem toho aj spôsob života a environmentálne faktory majú určitý vplyv. Významnou genetickou predispozíciou na rozvoj astmy je atopia, ktorá vedie k zvýšenej tvorbe IgE protilátok pri kontakte s alergénom. Takáto astma sa označovala ako „extrinsic astma“ na rozdiel od „intrinsic astmy“, ktorá sa objavovala u ľudí bez alergie a častejšie sa manifestovala vo vyššom veku (6).

Klinický obraz

Medzi klinické prejavy bronchiálnej astmy patria dušnosť, pískanie pri dýchaní, pocit tlaku na hrudníku a kašeľ. Tieto príznaky môžu byť rôznej intenzity, nie sú špecifické len pre bronchiálnu astmu. S podobnými symptómami sa stretávame aj pri iných respiračných ochoreniach, ale pre bronchiálnu astmu je charakteristické, že uvedené prejavy sú premenlivé, dočasné a vznikajú často po kontakte so spúšťačom (alergénom, pri vírusovej infekcii). Zároveň sa často zhoršujú v noci. Sú podmienené hyperreaktivitou

a variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je úplne alebo čiastočne reverzibilná, pričom môže ustúpiť spontánne alebo vďaka liečbe. Pacienti môžu byť asymptomatickí v pokojnom období alebo v štádiu liečbou kontrolovanej bronchiálnej astmy. Naopak, v štádiu exacerbácie (pri astmatickom paroxyzme alebo status astmaticus) sú uvedené príznaky vystupňované a môžu viesť až k respiračnej insuficiencii.

Záchvaty astmy môžu prichádzať sezónne (sezónna astma), zvlášť pri peľovej alergii. Vtedy je často spojená s alergickou nádchou. Mimo sezóny je pacient bez príznakov, alebo dôjde k zlepšeniu priebehu choroby.

Ťažký stupeň dýchavičnosti, ktorý trvá niekoľko hodín až dní, nereaguje na zvyčajnú protiastmatickú liečbu a vedie k poruchám vnútorného prostredia a k celkovému vyčerpaniu, sa označuje ako status astmaticus. Tento stav vyžaduje okamžitú hospitalizáciu pacienta a intenzívnu nemocničnú starostlivosť.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy sa opiera o podrobnú anamnézu, typický klinický obraz, fyzikálne vyšetrenie a funkčné vyšetrenie pľúc. Keďže klinický obraz je premenlivý a ťažkosti sú dočasné (často len v nočných hodinách), pri vyšetrení v ambulancii pacient môže byť asymptomatický, preto musíme venovať patričnú pozornosť anamnéze.

Pacienti s bronchiálnou astmou často uvádzajú subjektívne ťažkosti ako opakované zápaly priedušiek a pľúc, neschopnosť nadýchnuť sa či zvýšenú únavu. Pri zisťovaní anamnézy berieme do úvahy každý symptóm.

Pri dušnosti treba aktívne pátrať po záchvatovitom charaktere, po tom, čo ju vyvoláva, kedy v priebehu dňa je najvýraznejšia, či sa vyskytuje v noci a či je sprevádzaná piskotmi pri dýchaní. Treba odlíšiť inspiračnú dušnosť pri pľúcnej stáze, pri obezite a dušnosť podmienenú hyperventiláciou pri úzkostných stavoch.

Dráždivý kašeľ patrí medzi najčastejší symptóm, ktorý sa nesprávne diagnostikuje ako bronchiálna astma – respektíve ako kašľový ekvivalent bronchiálnej astmy. Pri bronchiálnej astme by mali byť prítomné okrem kašľa aj iné prejavy (3). Ak sa kašeľ vyskytuje ako jediný príznak, treba odlíšiť postinfekčný kašeľ, ktorý tiež dobre reaguje na antiastmatickú liečbu, gastroezofageálny reflux, syndróm zatekania, cudzie teleso v dýchacích cestách, prítomnosť tumoru v dýchacích cestách a vplyv niektorých liekov – napríklad inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a sartanov.

Pátrame po námahou indukovanej bronchokonstrikcii, ktorá väčšinou vzniká približne 5 minút po námahe. Ďalej pátrame po alergiách, po prítomnosti ekzému, potravinovej alergie a alergickej rinokonjunktivitídy. Zisťujeme užívanie liekov – betablokátorov – aj vo forme očných kvapiek, kyseliny acetylsalicylovej a užívanie iných nesteroidných antireumatík (aspirínová senzitivita býva prítomná pri ťažkých formách astmy). Zisťujeme prítomnosť chronickej rinosinusitídy, nosovej polypózy, príznaky syndrómu zadnej nádchy – syndrómu zatekania (PNDS – post nasal drip syndrome) a príznaky refluxnej choroby pažeráka. Taktiež zisťujeme anamnézu respiračných infektov, vírusových ochorení, zisťujeme pracovnú anamnézu (profesionálna astma) a pýtame sa na koníčky (chov zvierat). V rodinnej anamnéze pátrame po výskyte alergií a bronchiálnej astmy u pokrvných príbuzných.

Funkčné vyšetrenie pľúc

Funkčné vyšetrenie pľúc patrí medzi najdôležitejšie vyšetrenia pri stanovení diagnózy bronchiálnej astmy. Dokazujeme ním obštrukciu, ktorá musí byť variabilná a úplne alebo čiastočne reverzibilná, prípadne dokazujeme bronchiálnu hyperreaktivitu. Na potvrdenie diagnózy bronchiálnej astmy treba potvrdenie variabilnej bronchiálnej obštrukcie. Na to nám väčšinou vystačia spirometrické vyšetrenie a bronchodilatačný test.

Súčasťou diagnózy je aj stanovenie eozinofilného zápalu – krvný obraz a diferenciálny rozpočet leukocytov, absolútny počet eozinofilov, ECP (eozinofilný kationický proteín) v krvi. Pri ľahších formách bronchiálnej astmy nemusia byť prítomné mimoprieduškové (systémové) známky eozinofílie, môžu sa vyšetrovať v indukovanom spúte (eozinofily alebo ECP).

V klinickej praxi používame na dôkaz eozinofilného zápalu v dýchacích cestách meranie FENO (frakčná koncentrácia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu). Pridiagnostických nejasnostiach sa odporúča vyšetriť FENO vždy pred nasadením liečby kontrolórmi (protizápalovými liekmi). Normálne hodnoty FENO sú pod 25 ppb, hodnoty nad 50 ppb sú dôkazom prítomnosti eozinofilného zápalu v prieduškách.

Deti sú schopné zvládnuť tieto vyšetrenia asi od 5 tich rokov.

Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať urobené imunoalergologické vyšetrenie, ORL vyšetrenie, u detí vylučujeme zväčšenú nosnú mandlu, tzv. adenoidné vegetácie, z diferenciálno-diagnostických dôvodov aj röntgenovú snímku hrudníka, prípadne CT   a HRCT a bakteriologické vyšetrenie spúta.

Diferenciálno-diagnosticky treba odlíšiť príčiny dušnosti a kašľa zo sféry HDC (edém v oblasti jazyka a hrtana, paréza hlasiviek, dysfunkcia hlasivkových väzov, karcinóm laryngu), iné ochorenia priedušiek (stenóza, cudzie teleso, nádor) v oblasti trachey a veľkých bronchov, akútnu bronchiolitídu, gastroezofageálny reflux, iné pľúcne ochorenia – cystickú fibrózu, bronchopulmonálnu dyspláziu, alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu, fibrotizujúce pľúcne procesy, vaskulitídy s eozinofíliou (Churgov-Straussovej syndróm), pneumotorax a pľúcnu embóliu. 

Základnou úlohou u dospelých pacientov, hlavne fajčiarov, je dôležité odlíšenie bronchiálnej astmy od chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Tieto ochorenia sa často prekrývajú – pacient má príznaky bronchiálnej astmy aj CHOCHP – syndróm sa označoval ako ACOS. Podľa nových odporúčaní GINA sa má kategorizovať ako „astma – COPD prekrývanie (overlap)“ – skrátene ACO. Pacienti s ACO vyžadujú liečbu bronchiálnej astmy aj chronickej obštrukčnej choroby pľúc (3).  

Špecifká detskej astmy

Astma je jedno z najčastejších chronických ochorení u detí.  Toto onemocnenie sa môže prejaviť v akomkoľvek veku dieťaťa, obvykle sa ale objavuje okolo piateho roku života. 

V súčasnosti postihuje asi 10% detí. Zvýšený výskyt choroby u chlapcov sa týka len mladších vekových kategórií.

Príčiny vzniku sä uvedené vyššie, je to teda už spomínaná atopia (vrodený sklon k zvýšenej tvorbe protilátok vedúcich k vzniku alergického ochorenia) ktorá predstavuje najdôležitejší predisponujúci faktor. Tento genetický predpoklad hrá významnú rolu hlavne vtedy, ak sa dedí zo strany matky.

Z inhalačných ( vdychovaných ) alergenov sa ako prvý uplatňuje precitlivenosť na roztoče. 

U dojčiat je spúšťačom často alergia na bielkoviny kravského mlieka a niektoré ďalšie potravinové alergény ( vaječný bielok, arašidy…).

Dôležitým spúšťačom astmy u detí sú vírusové infekcie dýchacích ciest, pasívne fajčenie a škodliviny vonkajšieho prostredia (oxidy síry, dusíka…). spúšťačmi môže byť aj hlboké dýchanie spojené s námahou, vdychovanie chladného vzduchu, emocionálny stres a niektoré ďalšie stimuly.

Klinický obraz má niektoré špecifiká, často sa prejavy astmy rozvíjajú postupne, od miernych záchvatov dráždivého kašľa alebo dýchavičnosti, najmä v noci a po námahe, až po ťažký záchvat dýchavičnosti pri výdychu s nepokojom a strachom. Vtedy deti často zaujímajú polohu kolená – lakte, pre uľahčenie dýchania.

Hrudník je trvalo v postavení ako počas nádychu (inspiračné postavenie). Časté pozorované ďalšie prejavy sú zrýchlené dýchanie, omodranie v tvári a pod nechtami, zrýchlený pulz. Dieťa chrčivo dýcha. Pri ťažkých stavoch je počuť hvízdanie pri výdychu, neskôr aj počas nádychu (distančné fenomény).

Je možné pozorovať vťahovanie kože nad kľúčnymi kosťami (v tzv. jugulárnej jamke), medzirebrových priestorov a kože pod hrudnou kosťou a pod rebrami, čo svedčí pre zapájanie pomocných dýchacích svalov. S postupným nedostatkom kyslíka a zvyšovaním množstva nevydýchnutých plynov sa dieťa stáva apatické a môže dôjsť až k bezvedomiu.

V niektorých prípadoch sú podobne ako u dospelých jediným prejavom astmy záchvaty suchého dráždivého kašľa (kašľový variant astmy), často počas spánku, čo môže viesť k diagnostickým problémom.

Diagnóza astmy u detí

U väčšiny detí s astmou sa prvé príznaky objavia už v dojčenskou veku. 65 – 70% detskej astmy vzniká do 4. roku života dieťaťa. V prvých mesiacoch je však diagnóza ťažká. V tomto veku môžu mať podobný priebeh vírusové ochorenia dýchacích ciest, k čomu prispieva aj ich vrodený menší priemer. Diagnózu preto stanovíme neskôr.

Tri a viac epizód dýchavičnosti bez teploty počas roka, pozitívne imunologické a laboratórne vyšetrenia, prítomnosť inej alergie a výskyt astmy v rodine svedčia pre diagnózu astmy. U starších detí sa zameriavame na príznaky, dôležitý je dôkaz atopie, pátrame po rodinnej záťaži. Je možné vykonávať provokačné testy.

Dôležitú úlohu má takisto  spirometrické vyšetrenie pľúc (vyšetrenie pľúcnych funkcií – objemov a kapacít pľúc), ktoré umožňuje sledovať stupeň zúženia dýchacích ciest, a tým aj efektívnosť liečby ako aj FENO ( viď vyššie), ďalej robíme klasické alergologické vyšetrenie, teda dokazujeme prípadný príčinný alergén ( kožné prick testy, špecifické IgE z krvi), vylučujeme imunodeficit, cystickú fibrózu, sy nepohyblivých cílií, či iné vývojové anomálie dýchacích ciest. Dôležitou súčasťou je aj ORL vyšetrenie, nakoľko v detskom veku sú často prítomné zväčšené nosné mandle, tzv. adenoidné vegetácie, podľa potreby sa robí rtg pľúc, HRCT. V prípade potreby spolupracujeme s detským pneumológom, gastroenterológom, kardiológom.

Ako poznám, že moje dieťa trpí astmou? Príznaky, ktorých by ste si mali všímať:

Časté záchvaty kašľa, ktoré sa objavujú predovšetkým počas hry, v noci alebo pri smiechu. Je dôležité vedieť, že samotný kašeľ, teda bez ďalších príznakov, môže byť prejavom astmy.

Menej energie počas hry.

Zrýchlené dýchanie.

Sťažovanie  sa na bolesť a tlak na hrudi.

Pískavé zvuky pri nádychu alebo výdychu.

Dušnosť.

Stuhnuté krčné a hrudné svalstvo.

Slabosť a vyčerpanosť.

Pamätajte na to, že nie všetky deti majú rovnaké astmatické príznaky, tie sa môžu veľmi lišiť dokonca aj u jedného dieťaťa. Zároveň nie každé kašľanie je astmou. U detí do päť rokov je najčastejšou príčinou vzniku astmy respiračné ochorenie, ako je napríklad obyčajné prechladnutie. Pokiaľ má vaše dieťa problémy s dýchaním, choďte s ním čo najskôr k lekárovi na vyšetrenie.

Liečba astmy

Liečba vyžaduje komplexný prístup. Aj napriek tomu, že astmu nemožno vyliečiť, možno ju efektívne kontrolovať u väčšiny pacientov. Cieľom liečby astmy je kontrola ochorenia. Podľa stupňa kontroly sa astma delí na kontrolovanú, čiastočne kontrolovanú a nekontrolovanú. 

Snažíme sa dosiahnuť, aby pacient nemal žiadne (2-krát alebo menej/týždeň) denné príznaky, žiadnu limitáciu denných aktivít, vrátane cvičenia, žiadne nočné príznaky, žiadnu (2-krát alebo menej/týždeň) záchrannú liečbu, normálne alebo takmer normálne hodnoty pľúcnych funkcií, žiadne vzplanutia ochorenia za rok.

V súčasnosti sa na hodnotenie kontroly astmy odporúča test kontroly astmy, ktorý je založený na hodnotení samotným pacientom a je citlivý na zmenu kontroly astmy. Je to formulár, v ktorom pacient odpovedá na 5 otázok, pričom za každú odpoveď dostáva body, od 1 do 5.

Pri skóre 25 je astma úplne kontrolovaná, pri skóre 20 – 24 je astma dobre kontrolovaná, menej ako 20 bodov svedčí o tom, že astma nie je pod kontrolou. Tento formulár by mal pacient vyplniť pri každej návšteve u lekára.

V liečbe sa využívajú dve skupiny liekov. Tzv. kontrolóri sa uplatňujú v dlhodobej preventívnej kontrole astmy. Najúčinnejšími liekmi tejto skupiny sú inhalačné kortikoidy (flutikazón, budesonid, beklometazón), kromóny, teofylínové prípravky, B2 mimetiká s dlhodobým účinkom.

Druhou skupinou sú lieky pôsobiace proti akútnym príznakom počas záchvatu, uvoľňujú prekážku – spazmus v dýchacích cestách. Rýchlo a najúčinnejšie pôsobia B2 mimetiká (Ventolin). Pomalší nástup majú anticholinergné látky (Atrovent), alebo kombinovaný preparát Berodual N. Do tejto skupiny patrí aj systémové podanie kortikoidov (prednison, dexametazón).

Hlavne u dospelých astmatikov sa používa tzv. fixná kombinácia kortikoidov (flutikazón, budesonid, beklometazón) spolu s uvoľňovačmi v jednom inhalačnom systéme ( Symbicort, Foster, Fulhalle, Flutiform, Relvar….), hlavne pri stredne ťažkej astme.

Treťou skupinou sú antileukotriény – lieky pôsobiace proti alergickému zápalu používané pri astme a nosových polypoch. Ich účelom je okrem iného zabrániť potrebe liečby systémovými kortikosteroidmi alebo znížiť ich dávku. Využívajú sa viac u detských astmatikov.

Modernou liečbou ťažkých astmatikou je biologická liečba – nová skupina liekov s použitím v rôznych medicínskych odboroch. V alergológii sa v súčasnosti používajú v liečbe ťažkej alergickej astmy. Vo výskume a príprave je rad ďalších preparátov, ktorá sa objavia v praxi v nasledujúcich rokoch. 

Pri alergickom pôvode astmy sú indikované aj antihistaminká a špecifická alergénová imunoterapia.

Podporná liečba spočíva v eliminácii alergénov a spúšťačov z prostredia, čo často nie je možné, zvlášť u detí.